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Notice of Privacy Practices/Notificacion De Practicas De Privacidad

Privacy Forms For Use By Patients

Formularios de Privacidad para su Utilización por los Pacientes

Clinics - Please use Privacy Forms-Clinics*

Clínica – Utilice los Formularios de Privacidad -Clínica*

HIPAA Privacy and Medical Record Forms

Formularios HIPAA de Privacidad e Historia Clínica

   
     
Accounting of Disclosures — Request (Rev 9/2013)    
   
Alternative Means of Communication — Request (Rev 9/2013)    
   
Amendment of Protected Health Information (Rev 9/2013)    
   
Authorization to Release/Request for an Individual's Health Information/Treatment and Education Records (Rev 10/2013)                                                                                           
  • Español - Autorización para la divulgación/pedido de información de salud/tratamiento y educación del individuo     
   

Authorization to Release/Request an Individual's Health Information/Treatment and Education Records (Goddard) (Rev 10/2013)

   
  • Español - Autorización para la divulgación/pedido de información de salud/tratamiento y educación del individuo
   

Authorization for Verbal Release of Protected Health Information (Rev 6/2014)

   
  • Español - Autorización para la divulgación verbal de información protegida de salud o registros de tratamiento/educación

   
Consent for Electronic Communication Secure Email (Rev 9/2013)     
  • Español - Consentimiento para comunicación electrónica – Correo electrónico seguro                                                             

   
Consent for Use of Protected Health Information — In-Office Treatment, Payment, and Operations (Rev 11/2011)    
  • Español - Consentimiento De Utilizacion De La Informacion Medica Protegida Para Determinar El Tratamiento Medico, El Pago Del Tratamiento Y Para Realizar Las Demas Actividades Relacionadas Con El Cuidado Medico

   

Electronic Notice of Privacy Practices - Request and Revocation (Rev 8/2012)

   
  • Español -Notificacion De Practicas De Privacidad

   

Restrictions on Use and Disclosures of Protected Health Information, Request (Rev 9/2013)

   
   
Revocation of Request for Restrictions on Use and Disclosure of Protected Health Information - Health Sciences Center (7/2011)
  • Español - Revocación De La Solicitud De Restricciones Sobre Uso Y Divulgación De Información Protegida De Salud

 



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